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仙桃市城镇职工医疗保险制度实施办法


仙桃市城镇职工医疗保险制度实施办法

 政府令 27号

《仙桃市城镇职工医疗保险制度实施办法》已经市人民政府常务会议审议通过,现予公布,自2011年11月1日起施行。

仙桃市城镇职工医疗保险制度实施办法

第一章  总  则

第一条  为了进一步完善我市城镇职工医疗保险政策体系,切实保障广大城镇职工基本医疗需求,根据国家、省政府有关法律、法规和政策文件精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称城镇职工医疗保险制度是指适应社会主义市场经济体制,根据财政、用人单位和个人的承受能力而建立的保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条  仙桃市人力资源和社会保障局(以下简称市人社局)负责统一组织和指导全市城镇职工医疗保险管理工作。仙桃市医疗保险管理局(以下简称市医保局)是市人社局所属的城镇职工医疗保险经办机构,具体负责我市城镇职工医疗保险组织实施和日常管理工作。

市财政、卫生、民政、教育、审计、监察、物价、统计、食品药品监督等部门依据各自的职责,共同做好有关工作。市城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称市医保“两定”机构)配合做好有关工作。

第二章  参保范围

第四条  本市城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位以及省直管单位、驻仙单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员,都应当按照本办法的规定参加基本医疗保险和大额医疗保险。

第五条  在法定工作年龄(年满16周岁,男未满60周岁,女未满55周岁)内,以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员(以下简称灵活就业人员)均可参加基本医疗保险和大额医疗保险。

第三章  基金筹集

第六条  用人单位职工的基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,灵活就业人员的基本医疗保险费由个人缴纳。

第七条  用人单位缴纳基本医疗保险费的工资基数为参保职工上年度工资总额(按照国家规定的统计口径确定),原则上不得低于全市上年度社会平均工资。灵活就业人员以上年度社会平均工资作为缴费工资基数。

第八条  用人单位职工基本医疗保险费费率为9%,其中用人单位缴纳7%,职工个人缴纳2%。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代为扣缴,退休人员个人不缴费,由其所属单位按9%的费率缴纳基本医疗保险费。

灵活就业人员按9%的缴费费率缴纳基本医疗保险费,由个人全额缴纳。

困难企业职工可由单位按5.2%的费率缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗待遇,但不建立个人账户,不享受特殊慢性病医疗待遇和大额医疗保险待遇。

第九条  用人单位职工的基本医疗保险费按月或按季度缴纳,灵活就业人员的基本医疗保险费按年度缴纳。

第十条  大额医疗保险费按每人每年120元的标准缴纳。用人单位职工的大额医疗保险费由用人单位在每年第一季度与基本医疗保险费一并缴纳,灵活就业人员的大额医疗保险费由个人按年度缴纳。

不按9%的正常缴费费率和以低于全市上年度社会平均工资为基数缴纳基本医疗保险费的,不能缴纳大额医疗保险费。

第十一条  国家公务员(含依照国家公务员制度管理的人员)在参加基本医疗保险的基础上,可享受国家公务员医疗补助。国家公务员医疗补助费由用人单位缴纳,缴费费率为4%。

其它有条件的用人单位也可参照国家公务员医疗补助办法参加补充医疗保险。

第十二条  用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按规定记入职工个人帐户外,余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金,大额医疗保险费全部进入大额医疗保险统筹基金。

基本医疗保险费和大额医疗保险费的筹资标准随经济社会发展可作相应调整。

第四章  医疗保险待遇

第十三条  参保职工可按规定享受个人帐户配置、住院医疗费用报销、特殊慢性病门诊定额报销等医疗待遇。

第十四条  参保职工在市医保“两定”机构发生的门诊医疗费、药费,从个人帐户中支付。个人帐户按下列原则配置:

(一)划入个人帐户金额为参保职工当月缴费工资基数乘以相应年龄段确定的划入比例,不同年龄段划入个人帐户比例为:在职职工35岁以下(含35岁)3.2%,36-45岁(含45岁)3.5%,46岁—退休前3.8%;退休人员划入5.2%。

(二)国家公务员医疗补助费的50%划入个人帐户。

(三)原已按50元/月标准一次性缴纳医疗保险费的退休人员,按15元/月划入个人帐户。

(四)参保职工实足年龄的确定以上年度12月31日的年龄计算值为准,当年内其个人帐户记入比例不作变动。

(五)参保职工个人帐户按上述规定如实记入本人社会保障卡。

第十五条  个人帐户的本金和利息归职工个人所有,可以结转使用和依法继承,只能用于基本医疗,不得提取现金。参保职工工作调动时,其个人帐户结余额可随同转移。

第十六条  参保职工的住院医疗费用按规定从统筹基金中报销。起付标准以下的由个人支付,起付标准以上的按下列办法报销:

(一)一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为100元、400元、800元,转市外医疗机构住院起付标准为800元。一年内二次及以上住院的,起付标准减半。

(二)参保职工在定点医疗机构住院符合规定的医疗费用,除体内置放(换)材料费、特殊检查和特殊治疗费用外,市内甲类药按92%的比例报销,乙类药按85%比例报销;转市外住院的,省内甲类药按82%比例报销,乙类药按75%比例报销;省外甲类药按72%比例报销,乙类药按65%比例报销。

(三)参保职工体内置放(换)国产材料的,市内住院按50%比例报销;市外住院的,省内按45%比例报销,省外按40%比例报销。体内置放(换)国外材料的,比照国产同类材料价格按上述比例报销。

(四)参保职工住院治疗期间实施特殊检查和特殊治疗,年内首次按70%比例报销,以后每次按60%比例报销。

(五)参保职工在透析期间符合规定的医疗费用,市内按80%比例报销,转市外的按70%的比例报销。

(六)参加了公务员医疗补助的国家公务员,其基本医疗保险最高支付限额范围内的住院医疗费用,按比例个人自付的部分再报销40%。

第十七条  参保职工住院及特殊慢性病门诊医疗费用,基本医疗保险统筹基金每年每人最高支付限额为6万元。最高支付限额以外的医疗费用,由大额医疗保险基金支付。

按120元/年的标准缴纳大额医疗保险费的参保职工,每人每年最高支付限额为30万元(含前款基本医疗保险统筹基金支付限额6万元)。属于一次性趸缴大额医疗保险费的,按50元/年和按80元/年缴纳的最高支付限额分别为15万元、20万元。没有缴纳大额医疗保险费的,不享受大额医疗保险待遇。

灵活就业人员参加基本医疗保险和大额医疗保险,参保缴费满6个月、不满3年的,住院、特殊慢性病门诊和大额医疗费用,统筹基金年最高支付限额为10万元(其中基本医疗保险统筹基金支付6万元,大额医疗保险统筹基金支付4万元);连续缴费3年及以上的,其待遇与单位参保职工相同。

参保职工受到无第三方承担责任的意外伤害的,其医疗费用纳入统筹基金报销范围,每人每年最高支付限额为15000元。

第十八条  对参保职工患有的11种特殊慢性病实行门诊定额报销,具体限额标准如下:晚期癌症200—400元/月,高血压三期100—200元/月,中风后遗症200元/月,冠心病200元/月,重症糖尿病150元/月,肝肾移植抗排5000元/月,重症肝炎150元—300元/月,红斑狼疮300元/月,慢性心功能衰竭三级200元/月,精神病150元/月,慢性肾功能衰竭且达到氮质血症期以上未做透析的400元/月。由市城镇职工基本医疗保险专家委员会根据病情确定上述特殊慢性病门诊定额标准。

慢性病门诊定额报销比例为:普通参保职工60%,参加国家公务员医疗补助的70%。

第十九条  用人单位以低于全市上年度职工平均工资作为缴费工资基数的,其参保人员住院医疗费用报销比例为:规定报销比例X实际月人平缴费工资基数/上年度社会平均工资,且不能享受医疗保险慢性病待遇和大额医疗保险待遇。

第二十条  新增参保单位和新增参保人员自缴费当月起满3个月后享受基本医疗保险统筹基金支付待遇;自缴费当月起满6个月后享受大额医疗保险统筹基金支付待遇。

灵活就业人员自缴费当月起满6个月后可享受医疗保险统筹基金支付的住院医疗待遇、慢性病治疗待遇和大额医疗保险待遇。

第二十一条  参保人员中断缴费在3个月以上6个月以内的,暂停基本医疗保险和大额医疗保险待遇,若在此期间补缴所欠费用的,计算连续参保年限,但不报销在此期间发生的医疗费用;中断缴费超过6个月参保的,视同重新参保。

第二十二条  用人单位职工和灵活就业人员参加基本医疗保险,累计连续缴费达到30年,且达到法定退休年龄的,不再缴费,终身享受基本医疗保险统筹基金支付的住院医院待遇和慢性病治疗待遇。

第五章  医疗管理及费用结算

第二十三条  参保职工可持《社会保障卡》(或医保卡)到定点医疗机构门诊就诊或到定点药店购药,医药费从个人帐户中扣除。

第二十四条  参保职工在市内定点医疗机构住院的,入院时须持《社会保障卡》(医保证、医保卡或身份证)办理住院登记等相关手续,出院时直接在定点医疗机构前台办理医疗费用结算手续。

第二十五条  参保职工因病需转市外住院的,凭本市最高级别医院开具的诊断证明,持《社会保障卡》(医保证、医保卡或身份证)到市医保局办理转诊手续。急、危重病人可先转院,然后在5日内补办转诊手续。长期异地居住的参保人员需在市医保局办理长期异地居住手续,因病需住院治疗的,在入院后5日内向市医保局报告登记。

第二十六条

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